进一步完善新型农村合作医疗制度的思考1

【摘要】 随着我国 经济 、社会的快速全面 发展 ，一些突出的问题也摆在亟需解决的层面上。合作医疗制度在经历了几十年的变革和反复后，2003年，在全面建设小康社会和建设社会主义新 农村 的大背景环境下，我国政府提出建立新型农村合作医疗制度，这是一项非常重要的基础性工作，是小康社会和新农村建设全面实现的强有力保障。本文从合作医疗的 历史 变迁和新型农村合作医疗制度两方面出发，通过比较，着力介绍和分析新型农村合作医疗制度推行过程中存在的问题，并提出相关的对策建议。

【关键词】 新农村 制度变迁 新型农村合作医疗

在2005年10月召开的 中国 共产党十六届五中全会上，我国首次提出建设社会主义新农村，并指出这是我国 现代 化进程中的重大历史任务，要按照生产发展、生活富裕、乡风文明、村容整洁、管理民主的要求，平稳地进行推进。伴随着新农村建设战略的提出，新型农村合作医疗制度就被摆在了突出的位置，它是建设社会主义新农村的重要保证。新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题具有重要作用。

一、农村合作医疗制度的历史变迁

1、农村合作医疗制度的酝酿和萌芽

20世纪前期兴起的中国农村合作运动是合作医疗制度的最早萌芽，也是我国农村合作医疗制度的历史源头。1923年6月，中国历史上第一个农村信用合作社在北京附近的香河县基督教福音堂诞生了。在华洋义赈会的影响和推动下，以河北省为核心的华北农村合作事业得以迅速发展，遍及全国，并得到了国民政府的关注。1934年5月，国民政府颁布了《中华民国合作社法》，由此合作运动逐步走上了立法规范及统一管理之途，这为我国农村合作医疗的诞生提供了必需的环境和土壤。

2、农村合作医疗制度的建立和发展

农村合作医疗制度的最早雏形是20世纪40年代陕甘宁边区和抗日革命根据地办起来的由群众集股的医疗互助合作组织。农村合作医疗制度的确立是在20世纪50年代的农业合作化时期。农村合作医疗制度的普及是在“文化大革命”时期。1978年全国五届人大通过的《中华人民共和国宪法》把“合作医疗”列入进去。1979年卫生部、农业部、财政部等部委联合下发了《农村合作医疗章程（试行草案）》，对农村合作医疗制度进行了规范。

3、农村合作医疗制度的衰退与恢复

农村合作医疗制度的衰退从20世纪70年代开始。农村经济体制改革，家庭联产承包责任制的实施，使家庭成为农业生产的基本经营单位，以农业合作社为依托的合作医疗制度出现了滑坡和衰退。进入20世纪80年代，曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度在全国绝大部分农村地区迅速消失。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出要“发展和完善农村合作医疗制度”。1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7个省14个县（市）开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作，旨在为合作医疗立法提供理论依据。1997年5月，国务院批转了卫生部等部门提交的《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，在一定程度上促进了农村合作医疗的恢复发展，但过程虽然热闹，结果却并不理想。在此之后，农村合作医疗几乎无人再提，再次陷人了困境。

二、新型农村合作医疗制度的重构

1998年卫生部“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村人口中得到某种程度医疗保障的人数只有12.6%，其中合作医疗的比重仅为6.5%。而世界卫生组织公布的《2000年世界卫生报告》显示，在所列的191个成员国名单中，中国的总体健康水平排名61位，卫生费用负担公平性方面排名188位（即倒数第四位）。这种局面的出现，再加上90年代末期医疗费用的快速上涨，使农民“因病致贫、因病返贫”现象日益严重，所以农村合作医疗再次被党和国家提上日程。

1、新型合作医疗制度的主要内容

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。一是加大了政府支持力度。新型农村合作医疗明确规定中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年按人均10元给予补助，地方财政对参加新型合作医疗的农民每年按人均不低于10元给予补助，进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。二是突出了以大病统筹为主。以往的农村合作医疗，除少数地区外，大多将保障重点放在门诊或小病上，即“保小不保大”，而新型农村合作医疗将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而导致贫困问题上，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，保障水平明显提高。三是提高了统筹层次。改变过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法，要求以县为单位统筹，条件不具备的地方可以从乡统筹起步，逐步向县统筹过渡，增强了抗风险和监管能力。四是明确了农民自愿参加的原则，赋予了农民知情权和监管权，提高了制度的公开、公平和公正性。五是由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强领导、管理和监督。六是同步推进医疗救助制度的建立。通过民政和扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。

2、新型合作医疗推行试点以来的运行情况

2002年10月，全国农村工作会议结束后，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，国务院办公厅于2003年1月转发了卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选两到三个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。2006年3月5日，温家宝总理在十届全国人大四次会议上提到要突出抓好医疗卫生工作，着眼于逐步解决群众看病难、看病贵问题，加快农村医疗卫生服务体系建设，启动《农村卫生服务体系建设与发展规划》，要求加快推进新型农村合作医疗制度建设，2006年要把试点的范围扩大到全国40%的县，中央和地方财政对参加合作医疗农民的补助标准由20元提高到40元，中央财政为此将增加支出42亿元。在2007年政府工作报告中，提出试点范围要扩大到全国80%以上的县（市、区），有条件的地方还可以搞得更快一些。中央财政安排补助资金101亿元，比去年增加58亿元。而2008年也就是今年的政府工作报告提出本年在全国农村全面推行新型农村合作医疗制度，用两年时间将筹资标准由每人每年50元提高到100元，其中中央和地方财政对参合农民的补助标准由40元提高到80元。

新型农村合作医疗制度从2002年下半年开始在全国各地试点实施以来，推行速度较快。据国家卫生部2004年11月新闻发布会上公布的资料显示，截至2004年6月30日，全国有30个省、直辖市、自治区在310个县（市）开展了新型农村合作医疗试点，覆盖农业人口9504万人，实际参合农村居民6899万人，参合率为72.60%，全国共筹集资金30.21亿元。到2005年底，全国已有678个新型农村合作医疗试点县（市、区），覆盖人口2.36亿人，共有1.79亿农民参加了合作医疗，参合率为75.7%。而到2006年底，全国共有1451个县（市、区）开展了新型农村合作医疗，覆盖人口为5.08亿人，4.10亿农民参加了合作医疗，参合率是80.7%。全国共补偿参加新型农村合作医疗的农民2.72亿人次，补偿资金支出合计为155.81亿元。在2008年初，我国新型农村合作医疗制度不断完善，已扩大到全国86%的县，参合农民达到7.3亿人的讯息。2003—2007年新型农村合作医疗试点进展情况如表1所示。

（资料来源：卫生部统计信息中心：2003—2007年我国卫生 发展 情况简报；2006年 中国 卫生事业发展情况统计公报；2005年中国卫生事业发展情况统计公报。卫生部：《全国新型 农村 合作医疗统计报表》（2004年年报，2005年年报）。）

三、新型合作医疗取得的初步成效

1、新农合制度框架及运行机制基本形成

一是建立了从中央到地方由政府领导、卫生部门主管、相关部门配合、经办机构运作、医疗机构服务、农民群众参与的管理运行机制。二是建立了以家庭为单位自愿参加，以县（市、区）为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。三是形成了符合各地实际的统筹补偿方案，建立了参合农民在本县（市、区）范围内自主选择定点医疗机构就医，现场结报医疗费用的结算报销办法。四是建立了有关方面和农民参与的以基金运行、审核报付为核心的监管制度。五是形成了医疗服务、药品供应等方面的规范，建立了与新农合制度相互衔接、互为补充的医疗救助制度。

2、新农合对农民健康的保障作用逐步显现

参合农民的医疗服务利用率有所提高，特别是住院服务利用率明显提高，覆盖面逐渐扩大，贫困人口看病就医问题得到一定改善。为了解决贫困人口的看病就医问题，在建立合作医疗制度的同时，也同步建立了农村医疗救助制度。新农合制度在一定程度上解决了农民因病返贫、因病致贫的问题。而且参合农民在定点医疗机构进行大型检查还可得到20%的优惠，有效地减轻了农民因病造成的 经济 负担。

3、农村医疗机构服务条件有所改善，服务质量和水平有所提高

通过改善服务、降低成本，门诊人次和住院人次都有所上升，不仅减轻了农民的医药费用负担，也增加了医疗机构的社会和经济效益。

4、增强了农民对合作医疗的认识和自我保护意识

一些农民开始关心新型农村合作医疗工作实施情况和发展方向，逐步认识到了农民自愿参加的原则和如何运用好自己手中的“知情权、自主权、决定权”。

四、新型农村合作医疗制度存在的主要问题

1、制度设计上的问题

总的来说，新型农村合作医疗制度设计基本合理，取得了一定效果，受到了广大农民的欢迎。但是其中的几个政策性原则有可能会影响运行的效果和持续性。

（1）自愿参加的原则体现了新型农村合作医疗制度尊重农民意愿，符合当前农村工作的实际，但也引发了几个问题。第一，自愿参加的原则潜在地设定一个费用门槛，导致部分贫困居民（通常也是最需要帮助的社会群体）由于缴费能力不足而无法参加。这与社会保障制度对经济弱势群体保护的一般性原则相矛盾，也违背了社会保障制度对贫困人群进行转移支付缓解社会不平等的原则。因此如何与民政医疗救助制度有效结合，保证最贫困农民能够参加合作医疗，是当前面临的一个重要问题。第二，自愿参加的原则造成了逆向选择问题，健康状况差的人群愿意参加，而健康状况好的人群不愿意参加，导致参合人群减少。

（2）新型农村合作医疗制度实行以大病统筹为主的原则，其目的是降低家庭疾病经济风险，但是将面临以下问题。第一，对抗疾病经济风险的能力还有待提高。2005年卫生部与世界银行的现场调查研究结果显示，对最低收入群体来说，无论是否参加了新型农村合作医疗，一旦有家庭成员利用住院服务，则40%以上的家庭人均收入将低于国家贫困线，次低收入家庭约有20%将面临贫困的威胁。第二，大病统筹的原则实际上忽视了大多数人基本医疗的需求。第三，患大病的概率相对较小，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病、多发病和慢性病。2005年卫生部与世界银行的现场调查显示，27个试点县的住院率为4.0% ，而慢性病患病率为16.5%。如果继续以大病为主，只能使有限的人从中受益，没有受益或很少受益的人将会选择退出新型农村合作医疗，导致参合率降低。如何保证贫困农民能够参加合作医疗、重视农村预防保健和常见病 治疗 等问题，值得制度设计者和管理者深思。

2、组织管理上的问题

（1）由于农民是自愿参加，不能强制筹资，因此每年都要花费大量的人力与物力动员宣传和上门收缴，管理成本较高，可能会影响新型农村合作医疗的持续开展。

（2）与城镇职工基本医疗保险相比，新型农村合作医疗管理人员和经费明显不足。

（3）经办机构多为卫生行政部门或下属单位，这样尽管有利于政策落实和信息沟通，但是难以发挥规范医疗机构行为和第三方控制医疗费用的作用。有些学者认为应当引入商业保险公司，主要是利用其保险精算技术对当地疾病发生率、住院率、医药费用、补偿的起付线、封顶线和补偿比例等进行测算，提高新型农村合作医疗制度的合理性和 科学 性；同时，保险公司作为独立于政府部门和医疗服务机构的第三方，有助于控制供方行为，提高效率，降低成本。但是，由于商业保险公司属于营利性组织，如何支付其管理费用、监督其管理行为、评价其管理效果、激发其参与管理的热情，以及是否会降低农民的信任度而影响参合率是必须考虑的因素。

3、补偿方案方面的问题

（1）新型农村合作医疗制度在许多地区引入了个人账户，尽管这对提高农民参合率有积极作用，但是并不符合医疗保险制度互助共济的基本原则。另外，多数地区的个人账户主要用于门诊医治和体检费用，实际使用效率不高。

（2）由于基金总量有限、起付水平低，可以使更多的人受益，提高参合率，实现广覆盖，但是这样保障水平就会降低，同时还会威胁基金安全。调查显示，不愿意继续参加合作医疗的人群中，有24.2%是因为报销太少，19.6%是因为当年没有享受到报销。因此，优先强调覆盖面还是保障水平是基金管理中重要的技术难题。

（3）随着社会经济的发展与合作医疗制度的不断推行，参合农民原先被压抑的医疗需求会持续得以释放，各种医疗服务的利用将会增加，基金管理也会变得更加复杂。2005年卫生部与世界银行的调查显示，10个合作医疗试点县参合农民2005 年的就诊率和住院率（分别为221.8‰和42.7‰）均高于2003年的水平分别为（127.3‰和36‰）。同时，随着各级政府补助水平的提高，统筹基金增多，如何调整补偿方案，保证基金既不过度结余，也不透支，是基金管理者和设计者关注的首要问题。

4、服务机构方面的问题

（1）服务能力不足。由于政府投入不足，很多乡镇设备陈旧、人才流失，致使一些简单的急症病人也不能处置。同时，很多村卫生室既无固定资金来源，又无专职人员，从业人员亦农亦医，素质不高，致使医疗水平普遍较差。另外，农村大量的私人诊所由于利益驱动存在卖假药和医生不具备行医资质等严重问题，不但扰乱了正常的医疗市场秩序，损害人们的身体健康，而且也阻碍着新型农村合作医疗的发展。

（2）费用控制不力。目前对医疗服务需求方的管控成分居多（如起付线、封顶线、报销比例等），而没有建立激励医疗服务供方有效地利用卫生资源的机制。2005年卫生部与世界银行的现场调查显示，10个新型农村合作医疗试点县平均住院费用从2003年的3443元增加到2005年的4063元，两年间增加幅度为18%。没有对费用进行有效控制的原因可能有以下几点。

第一，经办机构一方面代表着老百姓利益，另一方面作为医疗机构行业管理者，在医疗机构和群众的利益之间难以达到平衡；第二，一些定点医疗机构服务不规范，存在着不合理用药与检查等问题，许多费用在报销范围之外，既增加了农民的费用负担，也加大了新型农村合作医疗基金支出；第三，我国农村地区一直是药品监管和供应的薄弱环节，药品供应渠道混乱。 5、宣传力度方面的问题

政策宣传力度不够，部分地区农民参合率较低，一些贫困人群被排斥在合作医疗范围之外，也享受不到医疗救助。据调查，农民参加新型 农村 合作医疗的比率与政府的宣传力度密切相关。如有的地方 经济 发展 水平并不高，但由于政府重视，成立了由主管县长挂帅的新型农村合作医疗领导小组，利用各种形式和途径，大力宣传新型农村合作医疗的意义，以及详尽讲解制度的具体规定、细则和可享受的待遇，最终当地农民的参合率很高；而有些地区虽然经济发展水平较高，但由于宣传不够，农民对新型合作医疗的认识不足，因此参合率反而较低。另外，2002年国务院出台的《规定》虽然指出了对于贫困户要给予救助，但在现实执行过程中，一些地方由于县级财政吃紧，又缺乏社会募捐，所以只能使医疗救助空为纸谈、流于形式。

五、进一步完善新型农村合作医疗制度的建议

1、明确全国制度统一、对不同地区实行分类指导原则

国家推行并确立的新型合作医疗制度从总体上看是符合农民意愿、运行效果较好的初级保障制度。而且这项制度的基本原则和框架在实践中得到了一定的验证，在一定时期内可以保持基本稳定。但是在具体运行机制和管理办法方面，还需要根据形势的发展、农民群众的意见以及在运行过程中发现的问题逐步调整和完善。从基本模式上看，新农合在基金筹集方面采取政府财政补贴与参保农民集资相结合的方式是适宜的，这是基本制度，全国应当保持基本统一。由于我国地区差异很大，不同层级政府的出资办法和比例可以有所不同；参保农民的缴费方式和具体数额也应当从各地实际出发，允许地方差异存在。在指导方针上，要进一步明确全国制度基本统一与分类指导相结合、允许各地的新型农村合作医疗发展原则。

2、建立由农民参与的新型合作医疗管理和监督机制

各级政府应当按照精简、效能的原则，建立组织协调、经办和监督管理机构，改变过去由某个部门独家办理的局面，力求使这些组织管理机构能根据本地的实际情况选择合适的保障模式以控制医疗补偿费用，并能得到广大农民群众的认同。从取得农民信任与节约管理成本的角度，建立由政府、卫生部门经办单位和参加合作医疗的农民代表共同参与的新型合作医疗管理组织和监督机制，是消除农民疑虑、增强制度吸引力的一种重要方式。

3、新型农村合作医疗制度要确保农民的基本健康

无论是考虑到经济能力还是考虑到卫生投入的绩效以及农民的实际需求，保大病的思路都是不可取的。作为政府推动的医疗保障体制，必须以保基本健康为出发点，重点解决常见病、多发病的预防和 治疗 。只有这样，才能让更多的人受益，并且可以全面提高卫生投入的绩效。另外，逐步建立覆盖所有农村居民的基本医疗保障制度，作为政府推动且政府公共支出予以支持的制度建设，更要突出让公众普遍受益，尤其要确保经济困难群体受益的原则，突出其社会保障属性。

4、增加财政投入，降低或取消农民参合费用

降低或取消农民参合费用，既可以减少和消除贫困农民参合障碍，扩大覆盖面，促进社会保障公平，又可以降低因收集参合费用而发生的管理成本。因为许多试点县用农民参合费用建立个人账户，参合农民用个人账户支付门诊费用，没有发挥风险共担的作用，仅用于争取财政补贴基金。

5、提高农民对医疗服务的有效需求

一要发展农村经济，增加农民收入，这是增强农民支付能力的最根本途径。同时，农村的税费改革以及部分省份取消农业税的做法，都在一定程度上减轻了农民的负担，为农民更好地就医创造了经济条件。二要维护新型农村合作医疗制度的信誉。地方政府要通过各种途径及时向农民通报相关信息，使合作医疗实施过程公开化、透明化，并自觉接受农民的监督。三要改变农民的医疗消费观念。包括医疗保障在内的农村社会保障制度，长期以来深受 中国 传统的家庭保障的影响。应帮助农民了解，这种自发的低水平的保障办法已经不能适应医疗费用提高、疾病风险增强的现实，要充分调动他们参加新型农村合作医疗制度的积极性。

6、加强卫生领域的配套改革，增强医疗服务能力水平

随着“十一五”规划的实施，各级政府应加大对卫生事业的投入，要重视非盈利性卫生医疗机构，特别是乡镇卫生院的建设。有必要完善乡镇卫生院经费补偿、人才培养和机构管理等机制。同时在基础设施建设、设备更新、技术培训、养老保险、离退休人员经费等方面逐步加大投入，加强信息 网络 建设，以满足新型合作医疗的需求。规范医药市场，整顿医药体制，加强农村药品供应和监督，确保医疗卫生服务的公益目标，降低农民的医疗经济负担，使参保农民获得真正的实惠。形成农村合理的服务体系布局，重点突出基层服务体系建设，确保服务的可及性，降低农民在利用医疗服务时的间接成本，促进病人在不同级别医疗服务机构合理流动是控制新型农村合作医疗基金支出的关键。

7、与城镇职工基本医疗保险管理相结合

将新型农村合作医疗整合进入城镇职工医疗保险，既能充分利用现有城镇医保管理的机构、人员与经验，实现公共资源共享，节省政府管理成本，又能避免新型农村合作医疗管理机构扮演双重角色。此外，两个基金合并，有利于转移支付，实现社会公平，为未来建立全民医疗保障体系打下基础。

8、改变补偿模式，加强费用控制

目前重视大病忽视常见病、老年病、慢性病和预防保健的补偿模式可能造成乡镇卫生院或县级 医院 走上与城市医院发展相同的道路，过度强调设备和规模，导致资源浪费，费用急增，而人们的健康水平并没有明显改善。因此，加强预防保健、减少慢性病的发生、保证常见病的及时治疗， 需要补偿模式的转变。可以效仿美国健康维持组织（H）和泰国30泰铢计划，将乡镇卫生院作为地区基本医疗服务中心，为辖区内所有人提供预防保健和基本医疗服务。

9、尽快出台相关 法律 法规，促进新型农村合作医疗的可持续发展

目前，除了《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见》外，具体指导基层实践的法律法规还没有颁布。国家应制定统一的农村合作医疗法规，以规定农村合作医疗的实施办法，规定合作医疗保险组织、村级合作医疗站的组建方法及其职能，规定参加合作医疗各方的权利和义务，规定保健站医生的选拔方法及职责等。各省区应在新型农村合作医疗的基础上，制定具体的适合本地特点的实施办法。

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